Заведующему МДОУ
«Детский сад № 55»
Е. И. Веселовой
_______________________
ФИО родителей (законных представителей)

_______________________
_______________________
проживающего по адресу

Заявление
Прошу предоставить моему ребенку ___________________________________
ФИ ребенка, дата рождения

______________________________________
образовательную услугу

платную

дополнительную

____________________________________________________________________________________________________________________
наименование услуги

в МДОУ «Детский сад № 55» с ________________ по ____________________
С Положением об организации платных дополнительных образовательных
услуг ознакомлен, также даю свое согласие на то, что во время оказания
моему
ребенку
дополнительной
услуги
реализация
основной
образовательной деятельности осуществляться не будет.

«___» ____________________
Дата

_____________________
Подпись