Приложение 1
к Порядку предоставления бесплатного двухразового питания
обучающимся с ОВЗ в муниципальных образовательных организациях, реализующих
основную образовательную программу дошкольного образования на территории МОГО «Ухта»
Заведующему МДОУ «Детский сад № 55»
Веселовой Елене Игоревне
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя (родителя, законного представителя)
проживающего по адресу: _____________
____________________________________
контактный телефон: _________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
обеспечить
бесплатным
двухразовым
питанием
моего
ребенка
_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) воспитанника)
воспитанника _______ группы в дни посещения образовательной организации.
С порядком
обеспечения бесплатным двухразовым питанием воспитанников с
ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в муниципальных образовательных
организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного
образования на территории МОГО «Ухта» ознакомлен(а).
В течение 10 календарных дней со дня изменения статуса ребенка и наступления
обстоятельств, влияющих на предоставление бесплатного двухразового питания моего
ребенка, обязуюсь сообщить в муниципальное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 55 комбинированного вида».
Несу полную ответственность за подлинность и достоверность представленных
сведений.
Подтверждаю согласие на обработку представленных моих персональных данных,
персональных данных несовершеннолетнего
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) воспитанника полностью)
и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление
изменение, передачу (в том числе для формирования информации в единой государственной
информационной системе социального обеспечения о получателях мер социальной
поддержки), блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств
автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.
Опись прилагаемых документов:
а) копия свидетельства о рождении ребенка;
б) копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);
в) копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии, подтверждающего
наличие у обучающегося с ОВЗ недостатков в физическом и (или) психическом развитии,
препятствующих получению образования без создания специальных условий (далее –
заключение ПМПК);
г) копия СНИЛС заявителя;
д) копия СНИЛС воспитанника с ОВЗ.
«___» ____________ 20__ г. ____________________/_________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ
ПОДПИСЬЮ
СВЕДЕНИЯ О СЕРТИФИКАТЕ ЭП
Сертификат
603332450510203670830559428146817986133868575781
Владелец
Веселова Елена Игоревна
Действителен
С 15.03.2022 по 15.03.2023
